几乎每一次,在我的门诊中,都会有不止一个胆石症或胆囊息肉患者会提出相似的问题,“我能不能做保胆手术”,“为什么大医院都不做保胆手术啊”,“胆囊切了会不会对身体健康不利啊”,而每一次,我都要不厌其烦地解释为什么我不建议做所谓的“保胆手术”目前很多患者在来医院之前都会上网搜一搜,结果一定会发现各种所谓的“保胆手术”占据了各种网页头条,还分别冠以“高科技“、”新技术、“新概念”等等,不一而足。另外,报纸、广播等媒体也做了很多“贡献”,这非常迎合常人的心理,对于不懂医学常识而又急于治病的患者则具有相当大的诱惑力。在鱼龙混杂的国内医疗背景下,像北京首都这样的大都市尚能涌现出“张悟本”这样的神医,像“保胆手术”这样的观点更容易被常人所接受了。与之相反,正规大医院的医生似乎就很“out”,不与时俱进,这便有了之前我和患者之间的对话。在这里,我把自己的观点提出来和广大患者朋友分享一下。1、关于胆囊功能问题的回答:胆汁由肝脏分泌,贮存在胆囊内,人在进食过程中胆囊收缩,胆汁经由胆道排入肠道,胆囊的主要功能就是储存、浓缩和排出胆汁,就像河流中的一个水库,发挥胆汁中转站的作用。胆囊被切除后,只要肝脏功能正常,胆汁的分泌就仍然正常,只是胆汁会由间断排入肠道转为持续排入肠道;另外,胆总管在胆囊被切除后可代偿性扩张,在一定程度上可部分代偿胆囊功能。因此,胆囊被切除对消化功能影响不大,我们在没有胆囊的情况下可以照常生活。2、“保胆手术”并不是什么新技术,而是一种古老而且早已被淘汰的手术胆囊切除术始于1882年,由德国的Langenbuch开展,保胆取石甚至要更早于胆囊切除术,但结石的高复发率及胆囊癌变等并发症使其并没有被现代欧美国家所接受。本人在国外进修期间,在国外教科书、杂志、以及任何一名医生那里都没有看到支持所谓“保胆手术”的相关内容。胆囊切除术在经历上百年的临床实践中,证实其疗效是确切的,相反,所谓的“保胆手术”则很早就被国内外所废除,除非在急诊条件下做的胆囊造瘘术。近几年,国内突然涌动出来的“保胆手术”,其实就是已被淘汰的旧术式,无论再冠之以什么噱头,但从根本上来讲就是“旧瓶装新酒”、“炒冷饭”而已。3、胆囊结石形成和复发的病因复杂,非“保胆手术”能够解决目前认为胆囊结石、胆囊息肉是由于胆汁代谢异常引起的,而高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、脂肪肝、慢性肝炎、药物、女性妊娠等都会引起人体内脂类代谢紊乱,另外不良生活习惯,饮食习惯等都是胆囊疾病在上述人群中高发。胆囊结石、胆囊息肉不仅仅是胆囊自身的问题,而是一种全身性和社会性疾病,理论上不会因为保留了胆囊就不再产生结石或息肉,取石本身也不具备预防胆囊结石形成的道理!这也是为什么所谓“保胆手术”后结石高复发的一个重要原因。对于正常人来讲,应该建立健康的饮食和生活习惯,尤其是年轻人,避免胆囊结石、胆囊息肉的形成更为重要。4、所谓的“保胆手术”其实做了很多本不该做的手术如果胆囊大小、形态、功能正常,胆囊结石、胆囊息肉不引起任何症状,在排除胆囊息肉癌变危险后,是完全没必要做手术的,况且在胆囊结石的人群中还有相当大的比例属于“静止性结石”,是一辈子都不需要治疗的;对于症状轻微的患者,也可以使用各种药物来控制症状,保留胆囊的功能,而不是非要冒着风险去接受所谓的“保胆手术”。“保胆手术”大肆宣传的一个危害就是做了很多本不该做的手术,看看所谓“保胆手术”的适应证就知道了,其实这种情况根本不需要治疗。5、生病的胆囊保留下来会有多大的危害?所谓的“保胆手术”有可能带来很大的危害:1)术后胆囊结石残留或复发;2)胆囊癌变。迄今为止,国内外大多数临床研究报道,“保胆取石”术后的结石复发率高达20-40%,这么高的复发率怎么能够被正规医院的医生所接受,一旦复发就意味着“保胆手术”的失败,患者需要承受额外的身体创伤,额外的时间和经济损失,还要经受心理折磨,以及不得不接受的再次手术。我本人就亲自接手治疗至少数十例“保胆手术”后需要再次手术的患者,其中更为可怕的是,部分保留下来的胆囊已经癌变。胆囊癌属于恶性程度非常高的肿瘤,一旦发生会大大缩短生命,已经有确切的证据提示胆囊癌与胆囊结石、慢性胆囊炎密切相关,而那些不加选择就做的所谓“保胆手术”,其实就是埋在身体里的一颗颗“定时炸弹”!这个危险其实很容易被忽视的。因此,我在这里大声疾呼,别再被所谓的“保胆手术”所迷惑了。6、哪些胆囊疾病一定要尽早做胆囊切除术我推荐需要接受胆囊切除的人群包括:1)有典型胆囊结石发作临床表现,包括腹痛、发热、消化不良等,辅助检查确定胆囊结石合并胆囊炎,2)充满型胆囊结石或瓷化胆囊者,即使没有症状也应手术,因为恶变几率较高;3)急性化脓性、坏疽性、出血性和穿孔性胆囊炎,胆囊炎症非常严重;4)慢性胆囊炎反复发作,非手术疗法治疗无效,胆囊功能受损;5)单发胆囊息肉,直径超过>1.0cm,基底宽,进行性增大,有血流供应,胆囊壁增厚,癌变机会较高;6)胆囊腺肌症,进行性增大,也有癌变机会。切除有病变的胆囊能够彻底解决胆囊炎反复发作,继发胆管结石,胆源性胰腺炎,胆囊癌等各种严重并发症,从根本上解决了患者的后顾之忧,收益远远大于风险。而所谓的“保胆手术”即使能够将结石完全取出,但保留了一个生病的胆囊,后果还是比较严重的。再重申一次,所谓的“保胆手术”还把一些本不需要做手术的胆囊结石、胆囊息肉统统做了手术,这对于患者来说是非常不利的。看看所谓的“保胆手术”适应征:1)没有急性发作病史;2)胆囊必须具备有良好的收缩功能;3)上腹部没有开腹手术史;4)胆囊内胆汁透声良好、胆囊粘膜光滑;5)结石或息肉(基底面不超过0.5)为单个;6)病人还必须有“保胆”失败再切除胆囊的心理准备!其实这种情况多数病人连药物都不需要服用,更何况手术呢!7、如何正确认识胆囊切除的并发症任何手术都有风险,胆囊切除术出现并发症的其实多因为胆囊炎症较重,局部解剖结构不清楚导致的,因此一旦患有胆囊疾病,即使没有症状,我们也是建议定期复查和饮食控制的,有症状的则更应该严格控制饮食,同时开始药物治疗,对于需要手术者则尽早手术以减少术后并发症的发生。那些因为胆囊切除术有可能出现并发症而拒绝手术,甚至将其归为胆囊切除术存在弊端的观点显然是错误的。总之,我的观点是,不做不必要的手术,但一旦需要手术,则一定选择正规手术方式。说的更确切一些,所谓的“保胆手术”弊大于利,我不推荐!!!
低危患者§ 甲状腺乳头状癌§ 无局部或远处转移§ 所有肉眼可见的肿瘤已被切除§ 局部组织或结构无肿瘤侵犯§ 无侵袭性病理组织学类型(如高细胞、小岛状、柱状细胞癌)§ 无血管侵犯§ 临床分期N0或病理分期N1微转移(≤5个淋巴结受累,肿瘤最大直径<0.2< span="">厘米)§ 如果已给予131I治疗,在治疗后首次131I全身显像没有发现甲状腺床外131I摄取§ 甲状腺内,甲状腺乳头状癌滤泡亚型§ 甲状腺内,仅包膜浸润的分化型滤泡状甲状腺癌§ 甲状腺内,轻微血管侵犯的分化型滤泡状甲状腺癌§ 甲状腺内,微小乳头状癌,单发或多灶性,包括BRAF V600E突变(如果BRAF V600E突变已知)中危患者§ 显微镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯§ 临床分期N1或病理分期N1(>5个淋巴结受累,且所有淋巴结最大直径<3< span="">厘米)§ 治疗后首次全身131I显像发现甲状腺床外有131I摄取§ 侵袭性病理组织学类型(如:高细胞、小岛状,柱状细胞癌)§ 甲状腺乳头状癌血管侵犯§ 甲状腺内,甲状腺乳头状癌,原发肿瘤直径1-4厘米, BRAF V600E突变(如果BRAF V600E突变已知)§ 多灶性微小乳头状癌伴腺外侵犯和BRAFV600E突变(如果BRAF V600E突变已知)高危患者§ 肉眼可见肿瘤侵犯甲状腺周围软组织§ 肿瘤未完全切除§ 出现远处转移§ 病理分期N1伴任何转移性淋巴结最大直径≥3厘米§ 术后血清Tg水平异常增高§ 广泛血管浸润的滤泡状甲状腺癌(血管侵犯>4个病灶)「2015 CTA」ATA新版分化型甲状腺癌(DTC)管理指南 Leonard Wartofsky教授(美国华 顿医学中心)在2015 CTA上介绍 了2015年ATA新版分化型甲状腺癌(DTC)管理指南。与2009版ATA指南相比,新版指南详述了甲状腺癌术前、术中、术后的管理和131I清甲治疗的相关内容,提出动态风险评估及其对随访策略的影响。一、术前管理1、FNA结果可疑的患者,必须行颈部超声检查,以评估对侧甲状腺、中央区及侧颈区淋巴结的情况;不建议术前常规行CT、MRI、PET检查,也无需检测Tg。2、术前所有患者均应进行噪音评估(voice assessment),噪音异常、既往有颈部或上胸部手术史、确诊甲癌并向后外侵袭或向中央区淋巴结广泛转移的患者,还需在术前进行喉返神经检查。二、手术管理1、手术中必须辨识喉返神经的形态,切除甲状腺上极时要尽量保存喉上神经外侧分支。术中可用神经刺激的方法来帮助寻找神经并判断神经功能。2、细胞学诊断为原发性甲状腺恶性肿瘤的患者,通常建议手术。手术并发症风险高、预期寿命短(如患有严重心肺疾病、恶性肿瘤、高龄)、合并其他需要优先治疗的内外科疾病的患者可暂不行手术,代以严密监测。3、极低危肿瘤患者,如无转移和局部侵袭的微小乳头状癌(PTMC),可暂不行手术治疗。突变分析,如BRAF联合其他致癌突变(如PIK3CA、AKT1)以及TERT和P53突变,可作为预测PTMC预后不良的指标,帮助辨别哪些PTMC患者需要进行手术治疗。4、良恶性不明的实性结节、直径<1cm的甲状腺癌可行腺叶切除。直径>4cm的良恶性不明的结节、直径>1cm的甲状腺癌、双侧病变、显著异型增生、有甲癌家族史或放射线暴露史的患者,均应行甲状腺全切。5、如果发现中央区淋巴结或对侧淋巴结受累,应进行甲状腺全切+治疗性VI区淋巴结清扫。活检证实侧颈部淋巴结有转移者需进行治疗性侧颈部淋巴结清扫。而T3/T4 PTC(cN0期)、侵犯颈部淋巴结PTC(cN1b期)、或需要为制定进一步治疗方案提供信息的PTC,可进行预防性VI区淋巴结清扫(单侧或双侧)。没有淋巴结转移的T1/T2期PTC及大多数FTC不必进行预防性VI区淋巴结清扫。6、除外直径<1cm的无淋巴结转移的单病灶低危甲癌,其他甲癌都应行甲状腺全切术。不建议用RAI清甲治疗代替甲状腺全切。7、病理学描述要信息完整,包括分期、血管侵袭情况、淋巴结侵袭情况、结外扩散情况及组织学亚型等。三、术后管理1、所有DTC患者均应进行AJCC/UICC分期预测死亡风险,但AJCC/UICC分期不适用于预测复发风险,要用ATA临床病理3级危险分层体系评估复发风险。